Demande d’entretien découverte

Ateliers pour enfants précoces et hypersensibles - Bien-être et Créativité - Saint Leu La Forêt

Ateliers créatifs pour enfants précoces, hypersensibles – de 6 à 12 ans

Puis-je vous demander de compléter ce formulaire, vos réponses sont bien entendu confidentielles.

Vous pouvez résumer vos réponses en quelques lignes, ceci constitue une base. Nous aurons l’occasion d’échanger par la suite pour bien clarifier vos besoins ainsi que ceux de votre enfant.

Le fait de remplir ce questionnaire me permettra de répondre rapidement à votre demande d’entretien découverte. Merci de votre compréhension.

Votre prénom

Numéro de téléphone mobile

Adresse e-mail

Votre nom de famille

Numéro de téléphone fixe

Votre lieu d'habitation (ville)

Prénom de votre enfant

Age de votre enfant

La classe de votre enfant

Votre enfant est (plusieurs réponses possibles) :

Hypersensible

Précoce

Dys

Comment se manifeste cette caractéristique chez votre enfant ? A quoi le voyez-vous dans son comportement par exemple ?

Nom de famille de votre enfant

A-t-il des frères et soeurs ? Précisez nombre et âge.

Votre enfant a déjà participé à ce type d'atelier

oui

non

Votre enfant a-t-il des activités extra-scolaires ? Lesquelles ?

Si votre demande concerne plusieurs de vos enfants, merci de préciser ci-dessous leur prénom et leur âge ou bien de remplir un autre questionnaire pour chacun d'eux

Vos disponibilités pour l'entretien découverte :

En semaine

Le samedi

Le dimanche

Les créneaux horaires qui sont le plus faciles pour vous:

Le matin

L'après-midi

Le soir, avant 19h00

Le soir, après 19h00

Merci de préciser ci-dessous, les heures possibles pour vous. Cet entretien durera 15 minutes.

o Quelle(s) est/sont votre/vos difficulté(s) actuelle(s) en tant que parent ?

o La/les difficulté(s) actuelle(s) de votre enfant ?

o Comment avez-vous eu connaissance de cette/ces difficultés pour votre enfant ?

o Que souhaiteriez vous changer ou atteindre en inscrivant votre/vos enfants à ce programme ?

o Qu’est-ce qui vous a donné le déclic pour me contacter ?

o Souhaitez-vous m’indiquer autre chose ? (facultatif)

Votre lien avec l'hypersensiblité / le haut potentiel (plusieurs réponses possibles) :

Je suis moi-même une personne à haut potentiel

Je suis moi-même une personne hypersensible

Ni l'un, ni l'autre

Autre. Merci de préciser dans le pavé ci-dessous

Merci de préciser votre lien ou absence de lien avec l'hypersensibilité / le haut potentiel. Par exemple, votre conjoint est concerné ou un autre membre de votre famille

o Votre enfant a-t-il un appétit pour les arts visuels ?

Oui

Non

Si oui, quelle pratique artistique l’attire le plus ?

o Quelle place occupent les arts visuels au sein de votre famille ?

J’accepte de recevoir les informations de Christine pour Bien-être et Créativité (articles, interview, vidéos, réponses à vos questions, offre de services, etc). Votre adresse e-mail ne sera jamais transférée à qui que ce soit conformément à la réglementation RGPD.

Oui, je m’abonne et j’aurai la possibilité de me désinscrire à tout moment

Je suis déjà inscrite

Je ne souhaite pas m’abonner

Merci beaucoup, Il vous suffit maintenant de cliquer sur ENVOYER et vous recevrez un message de confirmation.